A reportagem do Fantástico veiculada em 01/02/2026, trouxe à tona um levantamento alarmante da Universidade de São Paulo (USP) envolvendo 2.872 cirurgiões brasileiros.
Os dados revelaram que 43% dos profissionais já relataram ter esquecido algum item em procedimento cirúrgico, e 73% afirmaram ter reoperado pacientes para a retirada de corpo estranho. A matéria, ao destacar a importância de protocolos e do checklist cirúrgico como estratégias de prevenção, tocou em um ponto crucial, mas a análise aprofundada exige ir além da superfície do erro individual.
Do ponto de vista jurídico, a retenção de corpo estranho é categorizada como um evento grave e, isoladamente, é tratada como falha indefensável. Este enquadramento é amplamente conhecido e consolidado na jurisprudência. Contudo, o erro interpretativo se inicia quando essa análise é automaticamente transferida para a figura do cirurgião, como se o evento fosse resultado exclusivo de uma conduta individual, desconsiderando a complexidade inerente aos sistemas de saúde.
Para uma compreensão adequada desse tipo de evento, é imperativo adotar uma perspectiva sistêmica, que transcende a culpabilização individual. É necessário entender as múltiplas falhas latentes nas camadas de defesa de um sistema que se alinham, permitindo que um risco se materialize em um dano. No contexto cirúrgico, isso envolve uma série de fatores interconectados:
- Identificação e disponibilidade de material: Instrumentais defeituosos, pinças que se abrem espontaneamente ou materiais inadequados podem comprometer a segurança, representando falhas nas barreiras tecnológicas e de suprimentos.
- Dimensionamento e turnover das equipes: Equipes reduzidas, sobrecarregadas ou com alta rotatividade podem levar à fadiga, desatenção e à quebra de protocolos, configurando falhas nas barreiras humanas e organizacionais.
- Falhas na contagem e comunicação: A ausência de comunicação eficaz e de checagens rigorosas na contagem de instrumentais e compressas são lacunas críticas nas barreiras processuais.
- Ausência de comprometimento institucional com auditoria do protocolo de cirurgia segura: A legislação brasileira estabelece a obrigatoriedade do protocolo de cirurgia segura. A falta de auditoria e adesão institucional a este protocolo representa uma falha gerencial e de governança.
- Treinamentos inconsistentes: A capacitação inadequada ou a ausência de treinamentos contínuos sobre os protocolos de segurança comprometem a competência da equipe, enfraquecendo as barreiras educacionais.
- Cultura organizacional punitiva, pouco transparente e não centrada no paciente: Uma cultura que foca na punição individual em vez da análise sistêmica inibe a notificação de erros, impede o aprendizado organizacional e perpetua as falhas latentes. Não menos importante é a permissividade institucional em relação aos conflitos entre as classes profissionais que impactam diretamente na segurança do paciente.
Quando essas variáveis sistêmicas não são devidamente analisadas e corrigidas, o erro se repete. O mais grave é que a responsabilização recai predominantemente sobre o profissional, enquanto a instituição de saúde, que detém a responsabilidade primária pela garantia de um ambiente seguro, permanece operando sem corrigir as causas estruturais do evento. A responsabilidade civil dos hospitais por falhas como a retenção de corpo estranho é, em muitos casos, objetiva, ou seja, independe da comprovação de culpa, bastando a existência do dano e do nexo causal com a prestação do serviço hospitalar.
Assim, a retenção de corpo estranho é, de fato, juridicamente indefensável, mas não para o profissional, é indefensável para a instituição que falha em garantir estrutura, processos, auditoria e uma cultura de segurança adequados. Não se trata de uma falha individual isolada, mas da expressão final de um sistema que falhou em múltiplas camadas antes, durante e depois da cirurgia, salvo quando o profissional se nega de forma recorrente a realizar o checklist de cirurgia segura, que não garante que a falha não vai acontecer, mas é boa prática sanitária protocolar obrigatória que reduz absolutamente a ocorrência de eventos!